預設醫療指示及預設照顧計劃

記得自己還在香港工作時，一直對紓緩治療（ PalliativeCare）抱有很大興趣，認為在護理層面上仍有很大空間去推廣及改善病人及家屬在人生最後階段的生活質素。而在亞洲，在紓緩治療和生死教育方面做得最完善的國家便是台灣。其中一樣近年香港極力推廣的是「預設醫療指示」（AdvanceDirective），讓人預先表達在特定或危急情況下，對接受入侵或創傷性較大治療（如呼吸機、心外壓、胃喉等等）的意願，讓家人和醫護人員在他無法表達自己時遵從，而達到維持病人尊嚴。而預設照顧計劃（AdvanceCare Planning）涵蓋範圍則更廣，任何醫療照護上的喜好都可列明，如抗生素、輸血、靜脈輸液等等都可拒絕。美國通常會以POLST Form表達，清晰表示願意接受甚麼治療。

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香港一直有掣肘的地方是沒有關於預設醫療指示的立法。醫管局的表格（包只在轄下的機構有效，而消防處轄下的救護服務則不受涵蓋。所以即使有醫管局的預設醫療指示，在召喚救護車時，仍會依照消防處的指引進行急救； 而美國的POLST表格則所有醫護人員都需遵從。

預設醫療指示的誤解

在香港，有一個較為普遍的誤解，認為若病人簽署了預設醫療指示後，治療上會有差別，醫療人員不會盡力治療。其實，預設醫療指示一般是應用在由病人自身的長期病患引致的病危情況（如長期器官衰竭、癌症）。換言之，即使長期病患者遇上意外而需救治，醫護亦會盡力搶救，美國亦一樣。

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醫療代理人

除了自己訂定預設醫療指示外，在美國還可授權信任的親友成為自己的醫療代理人（Power of Attorney），讓他們在自己無法表達意願時代為作決定。如遇上既沒有預設醫療指示，又沒有醫療代理人，而病人無法表達意願的情況下，醫療機構便可向法庭申請指派醫療代理人（即Court appointed Power of Attorney），此舉則需時較久，可達數週或以上。

給臨終者的Comfort Measures Only

在美國，還有一樣叫做Comfort Measures Only，適用於病危而情況不樂觀的病人（多為長期病患或長者）。在獲得家人同意後，會停止治療（如抗生素、藥物等等），轉為以病人舒服為目標，提供適合的藥物如止痛藥、鎮定劑等等，減少死亡過程的痛苦。雖然在香港工作時也有見過ComfortCare，但治療界線上似乎沒有美國般清晰，用藥方面也沒有美國多。

美國醫療費用與服務

另外，有朋友曾經問過，在美國如果沒有醫療保險或無法負擔醫療費用，會否被醫院拒絕施救或治療。我在美國只在一間醫院工作過，不知這是否全國性的做法。以前線服務而言，我們沒有因為病人的背景而有任何差別對待，只是要常常留意病人的情況是否符合向保險索償的條件。遇上不合符索償條件但又無法出院（如要尋找院舍）的病人，我們還是會提供一樣的服務，直到病人出院為止。所以在醫院自負盈虧的情況下，病人的住院時間大大縮短，無需留院的病人便會盡快送回家。

總括而言，香港的紓緩治療和生死教育仍有很大的進步空間。如各位有相關的疑問，鼓勵向自己的醫護人員提出及了解。

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